1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Profil UTD

4.

Denah Lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan

5.

Surat pernyataan kesediaan mengikuti program pemantapan mutu

6.

Isian formulir self assesment sesuai klasifikasi UTD: a). Kelengkapan bangunan, sarana dan prasarana b). Kelengkapan Peralatan c). Kelengkapan SDM d). Kemampuan Pelayanan

7.

Izin Unit Tranfusi Darah yang masih berlaku (perpanjangan)

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)