1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan / perubahan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi NPWP/SIUP/NIB perusahaan atau pemohon

4.

Pernyataan kesediaan refraksionis optisien atau optometris untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan

5.

Fotokopi STR Refraksionis Optisien atau Optometris

6.

Fotokopi SIP atau surat keterangan SIP dalam proses penerbitan izin dari instansi yang berwenang menerbitkan SIP

7.

Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan

8.

Fotokopi perjanjian kerja sama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak memiliki laboratorium

9.

Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan / perubahan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin BaratKabupaten Kotawaringin Barat. (baru / perpanjangan / perubahan)

12.

Izin optikal yang masih berlaku. (perpanjangan)

13.

Izin optikal yang lama (perubahan)

14.

Surat keterangan pindah alamat, perubahan kepemilikan, perubahan refraksionis optisien atau optometris penanggung jawab, dan/atau perubahan nama optikal. (perubahan)

15.

Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat. (perubahan)