1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah Apoteker

4.

Fotokopi surat sumpah/janji Apoteker

5.

Fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku

6.

Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik

7.

Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

8.

SIPA yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

10.

Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)