1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi STROP

4.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

5.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri

6.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

7.

SIKOP yang masih berlaku (perpanjangan)

8.

Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

9.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

10.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)