1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRTGz

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik Pelayanan Gizi secara mandiri

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIPTGz yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat atau pejabat yang ditunjuk (baru / perpanjangan)