1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP Pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STROT

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan Okupasi Terapi secara mandiri

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIPOT yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)