1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STR Perekam Medis

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIKPerekam Medis yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)