1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah

4.

Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

5.

Dokumen pengelolaan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

6.

Surat keputusan dari Bupati/Walikota terkait kategori Puskesmas

7.

Studi kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau akan dikembangkan

8.

Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk Puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin

9.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

10.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

11.

Izin Operasional Puskesmas yang masih berlaku (perpanjangan)