1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi identitas lengkap pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi denah ruang pelayanan dan peta lokasi

4.

Fotokopi akta badan hukum

5.

Struktur organisasi dan ketenagaan

6.

Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab

7.

Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

9.

Catatan : Praktik mandiri Tenaga Kesehatan Tradisional tidak memerlukan izin penyelenggaraan