1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

4.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

5.

Surat pernyataan memiliki tempat praktik

6.

Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Bidan akan berpraktik

7.

Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

8.

SIPB yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

10.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi