1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STR-ATLM

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIP-ATLM yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)