1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRPA

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan memiliki tempat praktik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIPPA yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

10.

Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

11.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)