1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRTS

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIKTS yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)