1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRRO atau STRO

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIK Refraksionis yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatarbelakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)