1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP yang masih berlaku (baru / perpanjangan)

3.

Surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan

4.

Surat keterangan lokasi tempat praktik dari lurah atau desa

5.

Surat pengantar puskesmas

6.

Surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat kegiatan magang.

7.

Fotokopi STPT yang masih berlaku (perpanjangan)

8.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

9.

Pas photo terbaru ukuran 4 x 6 cm (empat kali enam centi meter) sebanyak 2 (dua) lembar (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)