1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STR-E atau STR-E sementara

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai surat izin praktik

6.

Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau Fasilitas Kesehatan yang bersangkutan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIP-E yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

10.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)