1.

Mengisi formulir permohonan perizinan berusaha kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP

2.

Nomor Induk Berusaha (NIB)

3.

Fotokopi KTP pemohon

4.

Fotokopi NPWPD Perusahaan

5.

Fotokopi Izin Usaha yang dimiliki

6.

Izin Komersial/Operasional berdasarkan komitmen (diterbitkan oleh lembaga OSS)

7.

Fotokopi IMB dan SLF

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

10.

Notifikasi Kementerian Kesehatan dan/atau dinas kesehatan sesuai dengan klasifikasi Rumah Sakit

11.

Profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi

12.

Isian instrumen self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangunan dan prasarana, dan administrasi manajemen

13.

Surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan

14.

Sertifikat akreditasi

15.

Batas paling sedikit pemenuhan jumlah tempat tidur untuk Rumah Sakit penanaman modal asing sesuai dengan kesepakatan atau kerja sama internasional