1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRTGM

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan memiliki tempat praktik

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIPTGM yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

10.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

11.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)