1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRR

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat keterangan bekerja dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

9.

SIKR yang masih berlaku (perpanjangan)

10.

Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)