1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

4.

Fotokopi STRTW

5.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

6.

Surat pernyataan mempunyai tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik mandiri

7.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

8.

SIPTW yang masih berlaku (perpanjangan)

9.

Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah (baru / perpanjangan)

10.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

11.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)