1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Formulir permohoanan SIP Perawat

3.

Formulir permohonan SIP Perawat Mandiri

4.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

5.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

6.

Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

8.

Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik

9.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

10.

SIPP yang masih berlaku (perpanjangan)

11.

Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4x6 (empat kali enam) cm sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

12.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

13.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)