1.

Mengisi formulir permohonan perizinan berusaha kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP

2.

Nomor Induk Berusaha (NIB)

3.

Fotokopi KTP pemohon

4.

Fotokopi NPWPD Perusahaan

5.

Fotokopi Izin Usaha yang dimiliki

6.

Izin Komersial/Operasional berdasarkan komitmen (diterbitkan oleh lembaga OSS)

7.

Fotokopi IMB dan SLF

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

10.

Notifikasi dinas kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat

11.

Profil klinik 3. Sumber daya manusia, sarana prasarana, dan peralatan