1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

3.

Fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI

4.

Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya

5.

Surat Persetujuan/penolakan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu

6.

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik

7.

SIP Dokter/Dokter Gigi yang masih berlaku (perpanjangan)

8.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

9.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)

10.

Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembardan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar (baru / perpanjangan)