1.

Mengisi formulir permohonan perizinan kepada Bupati Kotawaringin Barat cq. Kepala DPMPTSP (baru / perpanjangan)

2.

Formulir permohonan SIKP Perawat

3.

Formulir permohonan SIKP Perawat Mandiri

4.

Fotokopi KTP pemohon (baru / perpanjangan)

5.

Fotokopi ijazah yang dilegalisasi

6.

Fotokopi STRP yang masih berlaku dan dilegalisasi asli

7.

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

8.

Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat Perawat berpraktik

9.

Rekomendasi dari Organisasi Profesi

10.

SIKP yang masih berlaku (perpanjangan)

11.

Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar (baru / perpanjangan)

12.

Surat Kuasa (jika dikuasakan) (baru / perpanjangan)

13.

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Barat (baru / perpanjangan)